7月起我市醫保執行新政策
市內轉診不再影響醫保待遇正常享受

來源:江門日報  發表時間:2021-07-08 08:54   

    □文/傅雅蓉 餘恆亮

    職工醫保年度累計最高支付限額提高至80萬元,一級及以下定點醫療機構門診特定病種基金支付比例調整為70%,取消住院市內轉診與醫保報銷比例掛鈎,取消超過48小時辦理醫保住院登記手續降低報銷比例的規定,肺結核類病種的就診範圍擴大至我市以及經批准的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構……記者近日從市醫保局獲悉,為進一步完善醫療保障制度體系,我市按照省的統一部署並結合江門實際,研究制定了《江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案》(以下簡稱《實施方案》),從2021年7月1日起正式實施。

    職工醫保年度累計最高

    支付限額提高至80萬元

    《實施方案》明確了江門市基本醫療保險制度由職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險構成。職工醫保制度包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇,並設置個人賬户;居民醫保制度包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇。

    根據規定,職工醫保從2021年7月1日起,我市最低繳費基數仍按3505元執行,繳費基數上限按規定調整為17565元;繳費費率保持不變,用人單位繳費費率為6.0%(其中生育保險為0.5%),職工個人繳費費率為2.0%。居民醫保財政補助標準則按照國家和省有關規定執行,2021年個人繳費標準為每人每年336元。

    醫保待遇標準方面,職工醫保住院待遇保持住院支付比例基本不變,7月1日起,職工醫保年度累計最高支付限額提高至80萬元(含大病保險24萬元)。普通門診最高支付限額和基金支付比例繼續按原規定執行,保持不變;門診特定病種待遇從2021年7月1日起,基金支付比例由原來一檔和二檔的報銷比例折算為一級及以下定點醫療機構84%,其他定點醫療機構80%,其他支付情形醫療機構72%,基金累計支付限額由月度限額調整為季度限額;個人賬户待遇繼續按我市現有規定執行。

    居民醫保住院待遇保持不變,7月1日起,居民醫保年度內累計最高支付限額繼續為54萬元(含大病保險24萬元);普通門診最高支付限額暫不調整,繼續按每人每年240元執行,基金支付比例保持不變;門診特定病種待遇從2021年1月1日起,一級及以下定點醫療機構門診特定病種基金支付比例由原來60%調整為70%,其他定點醫療機構基金支付比例不變;從2021年7月1日起,基金累計支付限額由月度限額調整為季度限額。

    取消住院市內轉診

    與醫保報銷比例掛鈎

    為了不斷提高廣大參保人公平享受醫保待遇的可及性和便利性,《實施方案》採取“三個取消兩個完善”進一步優化醫保就醫管理辦法。

    “三個取消”方面,一是取消住院市內轉診與醫保報銷比例掛鈎的做法,也就是説,新會、台山、開平、鶴山、恩平五市(區)參保人直接到市直三級定點醫療機構住院就診,按規定的標準享受醫保待遇,是否辦理市內轉診不影響醫保待遇的正常享受。

    二是取消醫保住院時間需超24小時才可納入住院醫保報銷的規定,符合醫療機構住院規範(含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形)的醫療費用均納入醫保住院費用結算範圍。

    三是取消超過48小時辦理醫保住院登記手續降低報銷比例的規定,參保人應在入院後48小時內辦理定點醫療機構住院登記手續,以便駐院代表做好相關核查工作,因個人原因超過48小時未辦理的,不降低相應報銷比例。

    “兩個完善”方面,一是完善異地就醫直接結算備案工作。在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院,基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構執行,在其他醫療機構的住院醫療費用按其他支付情形醫療機構執行;參保人在備案地選定醫療機構和本地定點醫療機構發生的特定病種門診醫療費用,基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行,在其他醫療機構發生的特定病種門診醫療費用,基金支付比例按其他支付情形醫療機構執行。

    二是完善部分門診特定病種的就醫規定。為提高長期患病異地參保人就診開藥的便利性,將肺結核類病種的就診範圍擴大至我市以及經批准的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構,將精神病類病種的就診範圍擴大至精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批准的其他支付情形醫療機構。

(責任編輯: 吳惠英  二審:寧園  三審:鍾建基 )
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